Medizinische Klinik I

Herzkatheteruntersuchungen

Die Herzkatheteruntersuchung ist ein invasives Diagnose- und Therapieverfahren, für das uns zwei moderne Herzkatheterlabore zur Verfügung stehen. Angeboten werden alle gängigen diagnostischen und therapeutischen Verfahren.

Mittels der Katheteruntersuchung können Durchblutungsstörungen des Herzens, Herzmuskelerkrankungen und Herzklappenerkrankungen, aber auch angeborene oder erworbene Herzfehler sowie Erkrankungen des Herzbeutels und Veränderungen im Lungenkreislauf untersucht werden. Darüber hinaus können Veränderungen der herznahen Gefäße untersucht werden.

In Zusammenarbeit mit der radiologischen Praxis am Malteser Waldkrankenhaus kommen bei Bedarf außerdem alle neuen bildgebenden Verfahren, wie Cardio-CT und Cardio-MRT mittels Geräten der modernsten Generation zum Einsatz.

Ballondilatationen und Stentimplantation

Wird in der Herzkatheteruntersuchung die Diagnose einer koronaren Herzerkrankung, also einer Verengung der Herzkranzgefäße durch Fett- und Kalkablagerungen (Arteriosklerose), gestellt, so kann im gleichen Eingriff eine Aufdehnungsbehandlung (Ballondilatation) durchgeführt werden. Häufig kommen dabei auch Gefäßstützen, sogenannte Stens, zum Einsatz.

Neben den seit langem bewährten Stents aus Metall, die lebenslang im Körper verbleiben, werden bei hierfür geeigneten Verengungen auch modernste, resorbierbare Stents (in Fachkreisen auch Scaffolds genannt) auf Magnesiumbasis eingesetzt. Sie lösen sich innerhalb eines Jahres vollständig auf und ermöglichen wieder eine natürliche Gefäßfunktion ohne dauerhaftes Fremdmaterial im behandelten Bereich. Ob eine Engstelle geeignet ist, um mit einem Magnesium Stent versorgt zu werden, wird durch den Einsatz eines Gefäßultraschalls während der Untersuchung geklärt. Eine starke Verkalkung schließt den Einsatz dieser speziellen Gefäßstütze aus.

Der Gefäßultraschall, auch IVUS genannt, zeigt zum einen den ursprünglichen Geäßdurchmesser (grüner Kreis), zum anderen den noch durchbluteten Anteil des Gefäßes (roter Kreis).

Weiterhin sehen Sie:

• in Bild 1 eine nicht verkalkte Engstelle (grün-rote Fläche),
• im Bild 2 eine verkalkte Engstelle (weiße Fläche)

Bei verschlossenen Gefäßen kann mittels spezieller Techniken auch versucht werden das verschlossene Gefäß wieder zu öffnen.

Dieses ist insbesondere wichtig bei einem akuten Herzinfarkt, bei dem jede Minute zählt. Um jederzeit eine Versorgung in diesem akuten Notfall zu gewährleisten, hält die Medizinische Klinik I eine 24-Stunden Rufbereitschaft vor. Somit ist jederzeit die Möglichkeit gegeben, rasch die verursachende Engstelle bzw. den Verschluss zu behandeln.

Bild 1a und 1b: Akuter Herzinfarkt mit Verschluss des Vorderwandgefäßes (Bild 1a - Pfeil). Nach der Wiedereröffnung und dem Einsetzen einer Gefäßstütze kontrastiert sich das Gefäß wieder in ganzer Länge (Bild 1b)

Bei Herzklappenerkrankungen umfasst die Diagnostik insbesondere Ultraschalluntersuchungen von außen durch den Brustkorb als auch von der Speiseröhre aus (transthorakale bzw. transösophageale Echokardiographie). Vielfach sind durch diese Untersuchungen schon der Schweregrad und die funktionelle Bedeutung der Herzklappenerkrankung abzuschätzen.

Bestehen nach diesen Untersuchungen noch Fragen in Hinblick auf den Schweregrad der Herz­klappenerkrankung oder erscheint als Behandlungsmaßnahme eine Operation sinnvoll, so kann es notwendig sein, eine Herzkatheteruntersuchung durchzuführen. Bei dieser Untersuchung werden die Blutdruckwerte im rechten und linken Herz sowie den großen Gefäßen im Brustkorb gemessen und das Ausmaß einer Undichtigkeit oder Verengung der Klappen bestimmt, sowie die Herzkranzgefäße dargestellt.

Bei bedeutsamen Verengungen der Herzklappen ist dann in der Regel ein Ersatz der Herzklappe durch eine Operation oder durch einen Kathetereingriff notwendig.

Liegt eine gravierende Undichtigkeit einer Herzklappe vor, so kann ebenfalls ein Kathetereingriff oder eine Operation notwendig werden.

Eventrekorder Diagnostik

Bestehen Beschwerden, die auf eine Herzrhythmusstörung hindeuten, ist diese aber weder in den nichtinvasiven Untersuchungen noch in der elektrophysiologischen Untersuchung festzustellen, so kann das Einsetzen eines Eventrekorders von Nutzen sein.

Dabei handelt es sich um ein Gerät das Störungen des Herzrhythmus aufzeichnen kann, ohne dass dafür Elektroden ins Herz gelegt werden müssen. Das Gerät wird in der Nähe des Herzens unter die Haut eingesetzt und kann dort aufgrund seiner Batterieleistung bis zu 3 Jahren verbleiben. Das Gerät kann jederzeit über ein spezielles Kontrollgerät abgefragt werden und kann so zur Diagnosefindung beitragen.

Herzschrittmachertherapie

In unserer Klinik werden alle gängigen Arten von Einkammer- und Zweikammer-Herzschrittmachern der führenden Hersteller eingesetzt. Dieser Eingriff ist eine kleinere Operation die zumeist in örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann und ca. 30-60 Minuten dauert.

Defibrillatortherapie

Bei Patienten welche aufgrund einer organischen Herzerkrankung (z.B. Herzinfarkt oder krankhafter Herzmuskelerweiterung) eine Einschränkung ihrer Herzleistung aufweisen, können zusätzlich zu langsamen Herzrhythmusstörungen auch schnelle Herzrhythmus-störungen aus den Hauptkammern des Herzens auftreten. Diese können zu Herzrasen, Kollapszuständen (Synkopen) oder gar zum plötzlichen Herztod führen.

Wer diesbezüglich gefährdet ist wird in den nichtinvasiven Untersuchungen, oder auch der invasiven (elektrophysiologischen) Untersuchung des Herzens geprüft. Ist eine Gefährdung gegeben, oder bereits eine gefährliche Rhythmusstörung einmal aufgetreten, so kann es notwendig sein einen sogenannten Defibrillator (ICD) einzusetzen.

Der Defibrillator weist alle Funktionen eines Herzschrittmachers auf, kann aber zusätzlich schnelle, bösartige Herzrhythmusstörungen erkennen und behandeln. Er verhindert damit sehr zuverlässig den plötzlichen Herztod.

In unseren Katheterlaboren können wir alle verfügbaren ICD´s operativ einsetzen. Die Operation erfolgt ähnlich der Herzschrittmacheroperation. Dabei findet anstelle der normalen Herzschrittmachersonde eine spezielle Defibrillationssonde Anwendung. Das Gerät selbst wird in der Regel unter den großen Brustmuskel in der Nähe des linken Schlüsselbeines eingesetzt.

Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT-Therapie)

Bei Patienten mit einer ausgeprägten Herzmuskelschwäche, bei denen linke und rechte Herzkammer mit betroffen sind, kann es zur ungleichmäßigen Arbeit verschiedener Herzabschnitte kommen. Daraus resultiert eine asynchrone Bewegung der linken Herzkammer. Zeigen die Untersuchungen, dass dieses Bewegungsmuster bei einem Patienten vorliegt und ist er in seiner Leistungsfähigkeit deutlich eingeschränkt, so kann die Implantation eines sogenannten CRT-Systems die Pumpleistung bessern und die Beschwerden abmildern.

Auch diese Operation kann im Herzkatheterlabor vorgenommen werden. Zusätzlich zu den Sonden eines Herzschrittmachers bzw. Defibrillators wird eine weitere Sonde (Elektrode) über Venen des Herzen die in den rechten Herzvorhof münden auf die linke Seite des Herzens vorgeschoben. Dazu stellt sich ihr Arzt die Venen mit Kontrastmittel unter Röntgenkontrolle dar. Die Dauer eines derartigen Eingriffes ist mit 1,5-3 Stunden länger als die einer klassischen Herzschrittmacher- oder Defibrillatoroperation. In der Regel schläft der Patient daher bei diesem Eingriff.

Kardiale Kontraktionsmodulation (CCM^®-Therapie)

Die kardiale Kontraktionsmodulation (sog. CCM^®-System) ist ein Verfahren zur Therapie von Patienten mit mittel- bis hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Herzleistung (Herzschwäche, systolischer Herzinsuffizienz), deren Symptome sich trotz medikamentöser Therapie nicht bessern lassen. Zudem kommt diese Therapieform bei Patienten zur Anwendung bei denen weitere implantierbare gerätegestützte elektrische Therapiemethoden, wie zum Beispiel die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) aufgrund der spezifischen Indikationskriterien nicht in Frage kommen.

Die CCM^®-Therapie ist auch anwendbar, wenn die Patienten bereits Träger eines Herzschrittmachers oder Defibrillators sind.

Die Entscheidung wer für diese Therapie geeignet ist, erfolgt in enger Abstimmung des behandelnden Arztes mit unseren spezialisierten Kardiologen und den Patienten.

Das Vorgehen der Implantation ist vergleichbar mit der Implantation eines Schrittmachers oder Defibrillators. Das CCM^®-System für die kardiale Kontraktionsmodulation wird unterhalb des Schlüsselbeins implantiert. Die Abgabe der Therapie erfolgt über Elektroden, die an bestimmten Stellen des Herzens platziert werden. In der Regel ist diese Therapieabgabe schmerzfrei und erfolgt unbemerkt. Durch einen Impuls wird die Kontraktionskraft des Herzmuskels verbessert. Dieser Impuls weist eine höhere Energie auf als der eines herkömmlichen Schrittmachers. So müssen diese Geräte in regelmäßigen Abständen aufgeladen werden. Die Batterie des CCM^®-Systems kann von außen aufgeladen werden. Dies kann der Patient zu Hause selber einmal wöchentlich durchführen. Ein Ladevorgang dauert in der Regel ca. 90 Minuten.

Elektrophysiologie und Ablationsbehandlung

Schnelle Herzrhythmusstörungen können in jedem Alter auftreten. Zumeist leiden die Patienten unter anfallsweisem Herzrasen mit plötzlichem Beginn und Ende. In ausgeprägten Fällen können diese Störungen auch zu Beeinträchtigungen des Kreislaufs führen.

In der Elektrophysiologischen Untersuchung wird über dünne Elektrodenkatheter, welche über die Leistenvenen zum Herzen geführt werden, das EKG aus dem Herzen abgeleitet. Durch gezielte Elektroimpulse kann zusätzlich in vielen Fällen die Rhythmusstörung ausgelöst werden. Dadurch ist ihr Arzt in der Lage den Ursprung der Rhythmusstörung und deren Ursache genau zu untersuchen.

Ist der Mechanismus der Rhythmusstörung erst einmal gefunden, so kann in den meisten Fällen durch eine gezielte Verödungsbehandlung (Ablation) die Rhythmusstörung dauerhaft ausgeschaltet werden. Insbesondere kommt diese Behandlung bei uns für folgende Rhythmusstörung zum Einsatz:

• fokale atriale Tachykardien
• atriale Reentrytachykardien
• Vorhofflattern
• Vorhofflimmern
• AV-Knoten-Reentrytachykardien
• akzessorische Leitungsbahnen, z.B. WPW-Syndrom
• fokale ventrikuläre Extrasystolen oder ventrikuläre Tachykardien
• ventrikuläre Reentrytachykardien

Die Ablationsbehandlung wird über die Leistenvenen, in wenigen Fällen auch über die Leistenschlagadern, mit speziellen, steuerbaren Elektrodenkathetern durchgeführt. Als Verfahren gibt es die konventionelle, gängige Hochfrequenzverödung (Wärmebehandlung) und die Kälteverödung. Zum Teil sind diese Eingriffe sehr aufwendig und können mehrere Stunden dauern. Ob diese Untersuchungen bei schlafendem Patienten durchgeführt werden können ist vom Einzelfall abhängig.

Im Malteser Waldkrankenhaus St. Marien bieten wir die Behandlung aller Herzrhythmusstörungen an. Das Haus weist neben der üblichen Ausstattung für diese Untersuchungen auch spezielle apparative Möglichkeiten auf.
So können mit sogenannten 3 dimensionalen Ortungssystemen (Mappingsystemen – CARTO^® 3 System, Enside^® System) die Herzrhythmusstörungen erfasst werden und die elektrische Erregung des Herzens in einem dreidimensionalen Computermodell dargestellt werden (vergleichbar mit einer elektrischen Landkarte der Herzrhythmusstörung mit frühen und späten elektrischen Arealen). Darüber hinaus kann der elektrische Impuls des Herzen in seinem Ablauf dargestellt werden. Dieses erleichtert den Mechanismus der Herzrhythmusstörung zu erkennen und den Ursprungsort der Herzrhythmusstörung punktgenau zu erfassen.

Bild 1a	Bild 1b

Bild 1a und 1b: Dreidimensionale, virtuelle Darstellung der Herzvorhöfe (farbig) und der großen Venen (grau) mit CARTO 3 Uniview®.
Dargestellt sind ein rechtsseitlicher (Bild 1a) und linksseitlicher (Bild 1b) Blick auf das Herz mit Röntgenbild im Hintergrund (Bild 1a). Die Vorhofherzrhythmusstörung bei diesem Patienten hatte seinen Ursprung im linken Herzvorhof, dargestellt durch die rot-orange Farbe welche die früheste elektrische Erregung kodiert während die violette Farbe die späteste elektrische Erregung während des Herzzyklus darstellt. Die roten Punkte stellen den Ort dar an dem die Herzrhythmusstörung unter Verödung aufhörte.

Bild 2

Bild 2: virtuelle Darstellung des linken Herzvorhofs mit angrenzenden Lungenvenen.
Die Farben kodieren den Ablauf der elektrischen Erregung des Herzens während eines Herzschlages mit frühen (rot-orangen) und späten (violetten) Bereichen Beide Bereiche grenzen aneinander (rote Trennlinie). Somit kreist diese Rhythmusstörung um die Herzklappe (Mitralklappe – Öffnung in dem Modell des Herzvorhofes)

Sie treffen auf ein in diesen Verfahren hervorragend geschultes Team. Unser Chefarzt weist eine über 20 Jahre umfassende Erfahrung im Gebiet der Verödungsbehandlung auf. Ihm zur Seite steht ein hochmotiviertes und erfahrenes Team aus Ärzten und Schwestern.

Die Angiologie als die Heilkunde der Gefäße beinhaltet die Untersuchung und Behandlung aller Gefäßkrankheiten mit traditioneller Ausnahme der herzeigenen Gefäße.
Es werden im Malteser Waldkrankenhaus alle modernen Untersuchungsverfahren wie Ultraschall, Röntgenschichtaufnahmen (CT), Kernspinntomographie (NMR) und die DSA (digitale Subtraktionsangiographie) vorgehalten.

Erkrankungen der Venen

Der Ultraschall stellt heute bei der Untersuchung der Körpervenen die erste Wahl dar. Z.B. können hiermit die gefährlichen Verstopfungen der tiefen Beinvenen durch Gerinnsel (sog. Beinvenenthrombosen) ebenso zuverlässig erkannt werden wie Venenentzündungen.

Die Therapie der venösen Gefäßerkrankungen ist in der Regel eine medikamentöse und physikalische, z.B. durch entsprechende Blutverdünnung, Antibiotikagabe und Anpassung von Kompressionsstrümpfen. Sichtbare Erweiterung der Beinvenen die sog. Krampfadern bedürfen dagegen ab einer bestimmten Ausprägung einer operativen Behandlung.

Erkrankungen der Schlagadern (Arterien)

Der Ultraschall ist auch bei Arterienverengungen durch Gefäßwandverkalkung (die sog. Arteriosklerose) die Untersuchungsmethode der ersten Wahl. Außerdem werden hier je nach Art und Ort der Engstelle auch Röntgenschichtaufnahmen (CT), Kernspinntomographie (NMR) und die DSA (digitale Subtraktionsangiographie) eingesetzt.

Sind Arterienengstellen oder -verschlüsse als Ursache von Beschwerden identifiziert, werden diese entweder operativ (z.B. mittels eines Bypasses) oder mittels Katheter und Ballon/Stent behandelt, wobei sich der Einsatz der Methode nach der Lokalisation und der Ausdehnung der Gefäßschädigung sowie nach den Begleiterkrankungen des Patienten richtet.

Im Malteser Waldkrankenhaus werden dabei insbesondere Erkrankungen der Becken-Beinarterien sowie Erkrankungen der unteren Aorta und seltener Erkrankungen der armversorgenden Arterien behandelt.

In jedem Fall ist bei Gefäßpatienten eine enge Zusammenarbeit zwischen dem angiologischen Gefäßspezialisten und dem Gefäßchirurgen notwendig und wird im Malteser Waldkrankenhaus auch seit langem erfolgreich mit der Praxis Dr. Probst / Dr. Sterk praktiziert. So werden Patienten schon vorab gemeinsam besprochen und die Behandlung nach erfolgter Diagnose gemeinsam festgelegt. Im Waldkrankenhaus besteht die Möglichkeit, eine Katheteruntersuchung nach einer ambulanten Vorbesprechung auch ambulant durchführen zu lassen. Das heißt, dass der Patient am gleichen Tag der Untersuchung wieder nach Hause darf, solange nur eine Untersuchung ohne Gefäßeingriff erfolgte. Zeigt die Untersuchung ein mit Katheter behandelbaren Befund, wird dieser - oft nach sofortiger Abstimmung mit dem Gefäßchirurgen - in gleicher Sitzung behandelt und der Patient darf am folgenden Vormittag nach Hause.

Bild 1a	Bild 1b

Bild 1a und 1b:

• Verschluss der Beckenschlagader links unmittelbar an der Aufteilung der Körperhauptschlagader (Aorta) (Bild 1a - Pfeil).
• Nach der Wiedereröffnung und dem Einsetzen einer Gefäßstütze (Doppelpfeil) kontrastiert sich das Gefäß wieder in ganzer Länge (Bild 1b)

Aufgabe der Angiologie ist natürlich auch eine umfassende Beratung der Patienten, da nicht jede Gefäßveränderung auch direkt behandelt werden muss, sondern nicht selten eine Umstellung der Lebensweise (Stichworte: Ernährung, Bewegung, Raucherentwöhnung), ggf. verbunden mit einer medikamentösen Behandlung von gefäßschädigenden Begleiterkrankungen wie des Bluthochdrucks und der Cholesterinerhöhung, ausreichend sind.

Vorhofflimmern tritt mit zunehmendem Alter immer häufiger auf. Dabei handelt es sich um eine Herzrhythmusstörung bei der die Herzvorhöfe sehr schnell schlagen. Folge ist das die mechanisch Pumpfunktion der Vorhöfe nachlässt, was wiederum zu einer Abnahme der Blutflussgeschwindigkeit im Herzvorhof und speziell im Vorhofohr des linken Herzvorhofes führt.

Patienten mit Vorhofflimmern sind daher gefährdet für eine Gerinnselbildung im Herzen und damit für einen Schlaganfall. Sie bedürfen in den allermeisten Fällen einer Blutverdünnung die üblicherweise mit Medikamenten wie Marcumar oder einem der neuen Blutverdünner erfolgt. In Einzelfällen werden diese Medikamente aber nicht vertragen oder können aufgrund anderer Erkrankungen nicht verabreicht werden.

Diese Patienten können durch ein Verschlusssystem des Vorhofohres vor Embolien und damit einem Schlaganfall geschützt werden.

Im Herzkatheterlabor kann so ein System unter Kontrolle mit Ultraschall eingesetzt werden. 

Bild 1a	Bild 1b

Bild 1 a und 1b:

• Darstellung des Vorhofohres mit Kontrastmittel (Bild 1a - Pfeil).
• Nach Einsetzen des Verschlussschirmchen (Bild 1b - Pfeil) zeigt sich das Vorhofohr verschlossen.

Der Eingriff wird bei schlafendem Patienten durchgeführt und dauert ca. 30-60 Minuten. Anschließend kann auf Marcumar verzichtet werden.

Besteht ein Loch in der Vorhofscheidewand (zumeist angeboren), so kann es durch fehlgeleiteten Blutfluss zu Störungen in der Herzfunktion kommen. Folge sind unter anderem Atemnot oder rasche Erschöpfung. In solchen Fällen kann geprüft werden ob der Verschluss des Loches in der Vorhofscheidewand zu einer Verbesserung der Beschwerden des Patienten beitragen kann.

In unserer Klinik kommt dabei eine Doppelschirmprothese zum Einsatz. Diese Prothese wird im zusammengefalteten Zustand über einen Katheter zum Herzen geführt und dort im Defekt entfaltet.